Регматогенная отслойка сетчатки


Оглавление [Показать]

    Отслойка сетчатой оболочки продолжает оставаться одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии.При отсутствии своевременного оперативного лечения ОС приводит к полной потере зрения. Среди причин инвалидности по зрению ОС составляет до 9%, причем 84% страдающих этим недугом — лица трудоспособного возраста. Поэтому разработка эффективных методов лечения ОС является важной задачей офтальмологии и имеет не только медицинское, но и социальное значение.

    Основной характеристикой регматогенной ОС является наличие ретинального разрыва, через который витреальная жидкость проникает под сетчатку. Разрыв формируется действием динамической витреоретинальной тракции при наличии дистрофий сетчатки, при миопиях разных степеней, а также вследствие травмы. Регматогенная отслойка сетчатки обычно сочетается с острой задней отслойкой сетчатки. Даже при наличии разрыва сетчатки отслойка не произойдет, если нет тракции и деструкции стекловидного тела . Лечение только хирургическое, подразумевает восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, с помощью устранения тракционного компонента на сетчатку и надежной обработки разрыва сетчатки . При единичных ретинальных разрывах широко применяются эписклеральные вмешательства , однако при наличии тракций со стороны СТ данные манипуляции не всегда позволяют добиться положительного результата, и возникает необходимость выполнения эндовитреального вмешательства.


    Пролиферативная витреоретинопатия встречается в 10-15% случаев из числа всех регматогенных отслоек сетчатки , что является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении результатов хирургического лечения и улучшения зрительных функций. Факторами риска для ПВР являются: отслойка сетчатки площадью большедвух квадрантов; общая площадь разрыва более 3 диаметров ДЗН; гигантские разрывы сетчатки; старая ОС; сопутствующая отслойка хориоидеи. В основе ПВР лежит эпи- и субретинальное разрастание фиброваскулярной ткани, обладающей контрактильными свойствами, что вызывает складчатость сетчатки с ее последующей ретракционной отслойкой .

    Долгое время витреальная полость оставалась неприкасаемой зоной для хирургов, несмотря на то, что о первом вмешательстве на СТ сообщал Graefe еще в 1863 году . Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов ХХ века стал Robert Machemer . С тех пор методика стала активно применяться при хирургическом лечении витреоретинальной патологии.

    Разработкой метода задней витрэктомии в МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова занимались Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., которые стали активно внедрять и усовершенствовать эту методику в клинической практике .

    Эндовитреальное вмешательство по поводу отслоек сетчатки подразумевает проведение трех сквозных проколов на расстоянии 4-х мм от лимба, через которые подключают инфузионную систему, вводят световод и витреотом. Удаление СТ начинается с центральных отделов витреальной полости (срединная витрэктомия). После удаления передних и центральных слоев СТ вводят кортикостероиды для контрастирования остатков СТ и переходят к удалению ЗКС СТ. В центральной зоне глазного дна (парапапиллярной области) с помощью экструзионной канюли в режиме аспирации производят подсасывание ЗКС СТ к отверстию канюли и тракционными движениями отслаивают ЗКС СТ в сторону периферии. Далее переходят к удалению остатков СТ на периферии (в области основания СТ). После этого витреальную полость тампонируют перфтророрганическими соединениями (ПФОС) для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводят одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло .

    Удаление ЗКС СТ приобретает особую важность при лечении ОС. Пролиферативная витреоретинопатия является наиболее частой причиной рецидивов отслойки сетчатки, поэтому первостепенное значение имеет тщательное удаление СТ у основания и максимальное удаление кортикальных слоев СТ . Рецидивы отслоек сетчатки связанные с пролиферативной витреоретинопатией составляет 18-63% .

    В последние годы в витреоретинальной хирургии происходит существенный технический прогресс, связанный с широким использованием таких тампонирующих материалов, как перфторорганические соединения ПФОС, силиконовое масло (СМ), газы, длительно сохраняющиеся в витреальной полости. Используются осветительные системы (MIS и другие), освобождающие руки хирурга от необходимости удерживать световод. Это позволяет применять бимануальную технику выполнения манипуляций в витреальной полости . В настоящее время существуют витреотомы нового поколения с высокой частотой резания (до 6000 резов в минуту), которые позволяют удалить СТ без тракционных воздействий на сетчатку . Применяются технологии 25 и 27 калибра, которые позволяют уменьшить размер склеротомий и исключить необходимость наложения швов на склеротомии после завершения операции. Уменьшение диаметра инструментов значительно снижает травматизацию тканей, ослабляет тракционный компонент и позволяет удалять более тонкие структуры в непосредственной близости от сетчатки .

    Существенную помощь при выделении и удалении ЗКС СТ оказывают методы контрастирования, улучшающие визуализацию прозрачных витреальных структур. С этой целью используют разнообразные красящие вещества: триамцинолона ацетонид, трипановый синий, membrane blue (0,15%), флюоресцеин (0,1%), индоцианин зеленый, Витреоконтраст . Ввиду высокого удельного веса частиц Витреоконтраста суспензия оседает на задний гиалоид СТ, не взбалтываясь при введении и выполнении интравитреальных манипуляций, что выгодно отличает ее от существующих суспензий, применяемых для визуализации .

    Следует отметить, что несмотря на столь интенсивное развитие витреоретинальной хирургии, проблема лечения больных с ОС полностью не решена, так как частота анатомического прилегания сетчатки после оперативного лечения составляет 60-90% и во многом зависит от стадии ПВР .А количество рецидивов отслоек сетчатки после проведенной задней витрэктомии с введением силиконового масла составляет 14-77% .

    Последнее время увеличилось количество рецидивов ОС, непосредственно связанных с проведением витрэктомии. Основными причинами рецидивов в этих случаях обычно являются ятрогенные ретинальные разрывы образовавшиеся в последствии работы интравитрельных инструментов в непосредственной близи сетчатки. При неполном удалении базального стекловидного тела в процессе витрэктомии, в позднем послеоперационном периоде появляются тракции, что приводит к образованию ретинальных разрывов и рецидиву отслойки сетчатки .

    Витрэктомия с использованием тампонады витреальной полости СМ или газом при недиагностированных (необработанных лазером) разрывах сетчатки также не гарантирует успех лечения. В скором времени вокруг неблокированного разрыва образуется область отслоенной сетчатки и при удалении силикона развивается рецидив ОС .

    Однако нередко, несмотря на блестящий анатомический эффект, острота зрения у таких пациентов остается невысокой. По мнению некоторых авторов, это связано с длительностью существования заболевания и степенью отстояния сетчатки в макуле . Другими причинами медленного восстановления остроты зрения в послеоперационном периоде считается остаточный отек сетчатки в области макулы , а также происходящие после операции изменения в ретинальном кровотоке .

    Витрэктомия может привести к разным операционным и послеоперационным осложнениям. К операционным осложнениям можно отнести ятрогенные разрывы сетчатки (2-35%), ретинальные, субретинальные и преретинальные геморрагии, отслойку сосудистой оболочки, повреждение капсулы хрусталика и цинновых связок .

    Многие авторы в своих работах отмечали, что после витрэктомии при лечении ОС повышение остроты зрения наблюдалось в 50-80% случаев, однако высокой остроты зрения (0,5 и выше) достигали только в 1-19% случаев .


    В литературе встречаются сообщения, посвященные раннему хирургическому удалению СТ при ряде витреоретинальных патологий.

    Барабаш Н.С. (1987) проводил раннюю витрэктомию у больных с диабетической ретинопатией и сообщил о полученных высоких функциональных результатах. Одним из важных вопросов является определение показаний для проведения витрэктомии .

    Ряд авторов проводили витрэктомию при тракционной ОС при прилегании макулярной области, другие к этому относятся более осторожно и прибегают к витрэктомии только при наличии выраженных тракций со стороны СТ .

    Зуев А.В. (1995) предложил проводить одновременную факоэмульсификацию катаракты с профилактической витрэктомией больным с катарактой в сочетании с миопией (слабой, средней и высокой степени). По данным автора, сочетанная хирургия значительно снижает в дальнейшем риск возникновения ОС .

    В тоже время имеется много сообщений об осложнениях после проведения витрэктомии, таких как отек макулы, нарушение кровообращения в ретинальных сосудах, атрофия зрительного нерва, катаракта, повышение внутриглазного давления (ВГД), увеит, отслойка сосудистой оболочки .


    Federman J.L. ссоавт. (1979), анализируя данные электрофизиологических исследований (ЭФИ) после проведения витрэктомии, не выявили снижения биоэлектрической активности сетчатки .

    Williams A.J. ссоавт. (2006) обнаружили потерю миелинизированных нервных волокон после витреоретинальных операций, что может быть причиной постоперационной ишемии или атрофии зрительного нерва .

    Thomas J. (2004) методомоптической когерентной томографии обнаружил остаточную субмакулярную жидкость после проведенной субтотальной витрэктомии и введения СМ и сообщил, что она рассасывается в течение 2 недель .

    По мнению большинства авторов витрэктомия, выполненная без удаления прилежащего к сетчатке ЗКС СТ, фактически является патогенетически необоснованной и не может привести к стойким положительным анатомическому и функциональному результатам.

    В настоящее время при ряде витреоретинальных заболеваний, таких как ОС, ИМР, эпиретинальный фиброз, отечно-гемморагическая форма диабетической ретинопатии, травмы глаза проводятся попытки удаления практически прозрачного интактного СТ, причем основным анатомическим объектом являются ЗКС СТ.

    Более того, при хирургическом лечении витреомакулярного тракционного синдрома было предложено удаление ЗКС СТ и ВПМ сетчатки без проведения витрэктомии. При этом устанавливаются только два порта диаметром 25G или 27G — для световода и для пинцета Экхарда. Для визуализации мембран применяется голубой ксеноновый или зеленый ртутный свет. Инструменты сквозь СТ продвигаются к макуле, удаляются ЗКС СТ и ВПМ пинцетом .

    Известно, что при выполнении витрэктомии, в условиях полного прилегания СТ к сетчатке, наибольшую трудность представляет отделение 3КС от ВПМ, которая связана с интимным прилежанием и трудностью визуализации прозрачных ЗКС СТ. И чем тоньше слой остаточных коллагеновых волокон на внутренней поверхности сетчатки, тем труднее их выявить. Удаление ЗКС СТ значительно упрощается, если имеется полная ЗОСТ.

    Таким образом, по данным литературы следует, что субтотальная витрэктомия с максимально полным удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела является основным методом лечения витреоретинальных патологий. Но несмотря на технический прогресс в витреоретинальной хирургии рецидивы отслоек сетчатки встречаются довольно часто, а полученные после проведения субтотальной витрэктомии низкие функциональные показатели свидетельствуют о том, что усовершенствование уже известных методов а также разработка новых методов лечения витреоретинальных патологий является актуальной задачей в офтальмологии.

Страница источника: 18

ВАЖНО ЗНАТЬ! Действенное средство для восстановления зрения без операций и врачей, рекомендованное нашими читателями!


Отслоение сетчатки являет собой отделение нейроэпителия от основного пигментного слоя. Ситуация болезни усугубляется тем, что пациент достаточно быстро теряет зрение. Впервые данное понятие было использовано французским офтальмологом. Около 6% жителей земли сталкиваются с данной проблемой, чаще всего она проявляется под воздействием ряда факторов риска, которые будут рассмотрены в рамках этого материала. Также определим общие признаки явления, разновидности и особенности их протекания в человеческом организме.

Исходя из причинных факторов возникновения, отслойка нейроэпителия сетчатки подразделяется на виды:

  • дистрофическая имеет взаимосвязь с непосредственным разрывом, сопровождается скоплением под нейроэпителием большого количества жидкости;
  • тракционное явление взаимосвязано с натяжением сетчатки в области сращений в ходе образования тяжей в стекловидном теле;
  • экссудативная отслойка носит вторичный характер и возникает в ходе ряда глазных болезней воспалительного, опухолевого и хронического характера.

регматогенная отслойка сетчатки

Определив причинный фактор явления, можно делать конечное суждение о виде и природе заболевания, только после этого предпринимаются конкретные терапевтические действия, нацеленные на улучшение ситуации.

Есть несколько факторов, повышающих вероятность возникновения отслоения сетчатки , они выглядят следующим образом:

  • дистрофия периферическая (витреохориоретинальныя);
  • осложненная степень близорукости (миопии);
  • травмы в области глаза (различные контузии и проникающие явления);
  • наследственная предрасположенность к разрыву сетчатки.

Если имеют место быть подобные явления, необходимо регулярно показываться лечащему специалисту, чтобы он своевременно предупредил неприятные последствия.

Симптомы отслоения сетчатки многочисленны и позволяют определить факт присутствия заболевания, а также своевременно принять меры по избавлению от него. Если дистрофии имеют витреохориоретинальный характер, симптомы не проявляются. При отслойке больные пациенты жалуются на следующие явления:

  • формирование пелены перед глазами;
  • выпадение поля зрения, которое увеличивается в размерных показателях;
  • заметные искажения форм и размером предмета.

Если хотя бы какие-то симптомы обнаружены, необходимо срочно обратиться к лечащему специалисту, чтобы тот провел полноценное консультирование и помог обнаружить факт заболевания.

регматогенная отслойка сетчатки

В ходе проведения диагностических мероприятий по отслоению сетчатки определяются симптомы, а также дополнительно проводится комплекс обследований. Определение степени отклонений от нормы:

  • Периметрия — возникновение выпадений.
  • Тонометрия предполагает вероятность снижения давления внутри глаза на 5 мм ртутного столба.
  • Микроскопия БИО представляет собой определение деструкции.
  • Проведение исследования в рамках проходящего света — есть вероятность помутнений в стекловидном теле.
  • Томография.
  • Офтальмоскопия. Если надавить на склеру, можно заметить незначительные изменения. Наблюдается полное или частичное исчезновение рефлекса глазного дна. При отслойке сетчатки регматогенной есть другие проявления. Если же это тракционная отслойка, можно увидеть тяжи и мембраны. Экссудативный процесс предполагает вероятность перемещения.
  • Ультразвуковое исследование глазного органа.
  • Электроретинография имеет сниженные показатели.

Также для диагностики часто используются лабораторные методики, включающие в себя общие анализы мочи и крови, биохимические данные, консультирование специалистов другого профиля.

Отслоение сетчатки имеет сложную структуру и природу. По механизму развития можно выделить три базовые группы процесса.

Для лечения глаз без операции наши читатели успешно используют Проверенный метод. Внимательно его изучив, мы решили предложить его и Вашему вниманию.Читать подробнее…

Данное название патологического явления — отслоения сетчатки — имеет греческое происхождение и означает «разрыв». Этот вид офтальмологического процесса — самый распространенный, он связан с тем, что стекловидное глазное тело обретает свойство жидкости. Если есть миопия, процесс стартует в более раннем возрасте. Если имеются крепкие спайки, демонстрируется тракционная реакция, что может приводить к разрыву сетчатки. Если на этом элементе имеют место быть изменения дистрофического или воспалительного характера, вероятность разрыва повышается.

Заболеваемость отслоением сетчатки составляет 12 случаев на сто тысяч человек каждый год. Поразительно, что в странах Скандинавии такое явление встречается реже, как и в Индии. Наибольшие статистические показатели наблюдаются в Сингапуре. Более 40% случаев заболеваемости — пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты. Есть несколько наиболее распространенных факторов риска:

  • разжижение стекловидного тела, произошедшее раньше времени;
  • миопия и дистрофия;
  • явление афакии и прочие заболевания;
  • присутствие наследственных синдромов.

Рецидив отслойки сетчатки в данном случае вероятен, важно проведение комплексной терапии с целью улучшения общего состояния здоровья пациента.

В данной ситуации отслойка сетчатки вызвана непосредственным присутствием сращений, образованных между сетчаткой и стекловидным телом в ходе разных патологий. Формирование мембран происходит из клеток пигментного эпителия. Клетки, подвергшиеся изменениям, начинают выработку веществ, которые влекут формирование коллагена. Данное явление также может встречаться в случае диабетической ретинопатии. анемии, тромбозе вен. Данное явление влечет за собой фактор роста эндотелия сосудов, около которых создается адгезия. Симптомы носят общий характер, а после РОС, ТОС находится на втором месте. Особенности развития имеют зависимость от степени тяжести патологии. Осложнения заболевания наблюдаются только в 49% случаев.

Экссудативная отслойка сетчатки — менее распространенное явление. Оно вызвано воздействием жидкости, которая оказалась в субретинальном пространстве из-за гипертензии артерий, тромбоза или васкулита. При нормальном состоянии здоровья баланс влаги в стекловидном теле происходит за счет сосудистой оболочки, которая отличается высокой концентрацией ионов. Основная роль достается в данном случае количеству внутритканевой жидкости, которая имеет зависимость от степени сосудистой проницаемости. Любая патология может оказать влияние на изменение данного показателя.

Из-за того, что причин такого явления много, конкретных данных о частоте заболеваемости не имеется. Это зависит от расовой, половой и наследственной характеристики. Например, явление чаще встречается у азиатов, нежели у европейцев. Наблюдаются подобные случаи больше у мужчин, нежели у представительниц женского пола. Также могут происходить ретинальные разрывы без отслойки сетчатки. Они также являются серьезными патологиями и могут навредить общему состоянию здоровья. Их статистика не выявлена на 100%. Есть несколько групп заболеваний, вызывающих ЭОС:

  • идиопатическая группа может повлечь за собой явление серозной отслойки сетчатки, это болезнь Коатса, синдром увеальной эффузии;
  • воспалительные недуги включают в себя псевдотумор, склерит, офтальмию, сосудистые болезни коллагенового характера, недуг Крона, язвенный колит;
  • инфекционные явления подразумевают такие заболевания периферии, как ретинит, сифилис, лихорадочное состояние Денге, туберкулез, болезнь Лайма;
  • врожденные патологии периферийного характера — это могут быть колобомы в области зрительного нерва, экссудативная витреоретинопатия семейного типа;
  • наличие новообразований меланомы, метастазов, первичных внутриглазных заболеваний — все это может стать причиной экссудативного отслоения сетчатки;
  • болезни системного характера, влекущие нарушение кровотока в области хориодеи — это преэклампсия, гипертензия злокачественной природы, ДВС;
  • проблемы с функционированием почек включают в себя нефрит, применение гемодиализа, синдром Гудпасчера, нефропатию.

В ряде ситуаций может наблюдаться сочетание первых двух видов отслоения сетчатки. Традиционно сначала данное явление происходит под влиянием натяжения, что влечет образование разрыва. Прогноз может быть благоприятным при своевременном принятии мер по лечению заболевания. Для этого требуется регулярное посещение лечащего специалиста и периодическое консультирование медиков узкого профиля.

Перейдите по ссылке и узнайте как это делают наши подписчики!

Отслойкой сетчатки принято называть отделение слоя фоторецепторов от пигментного эпителия распространяющейся между ними жидкостью. 

В большинстве случаев проведение офтальмоскопии и биомикроскопии с использованием бесконтактных и контактных фундус-линз бывает достаточным для диагностики отслойки сетчатки, выявления разрыва и определения степени пролиферативной витреоретинопатии. В то же время, ОСТ может быть использована как высоко точный метод диагностики и этого заболевания. При этом между относительно высоко рефлектирующими слоями ретинальной ткани и блока ПЭС/хориокапилляры определяется оптически прозрачная щель, которая на томограмме выглядит как черная полоса. 

У пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки ОСТ может точно локализовать границы плоской отслойки сетчатки, особенно на границе с фовеолой. Выявление в толще сетчатки обширных полостей, заполненных оптически прозрачной жидкостью, позволит провести дифференциальную диагностику с ретиношизисом. 

Известно, что в ряде случаев, несмотря на прилегание сетчатки к ПЭС после проведенного хирургического лечения, зрительные функции остаются довольно низкими. В первую очередь это объясняется гибелью нейроэпителия вследствие резкого нарушения обмены процессов в сетчатке при ее отслойке. Однако, исследования, проведенные с помощью ОСТ, позволили выявить и другую причину низкого зрения. Почти в 45 % случаев в раннем послеоперационном периоде под макулой определяется участок плоской отслойки нейроэпителия, не связанной с каким-либо разрывом (рис. 1 А). Ни офтальмоскопически, ни с помощью ФАГ данный феномен не определялся. Резидуальная отслойка наблюдалась, как правило, на протяжении нескольких недель, постепенно самостоятельно уменьшалась и проходила (рис. 1 В). Зрительные функции при этом улучшались не всегда. 

Диффузный отек макулы после операции по поводу регматогенной отслойке сетчатки выявлен более чем у 30 % пациентов. В этом случае на томограмме отмечалось резкое утолщение ретинальной ткани, в отдельных случаях достигающее 450 мкм, центральная ямка не определялась (рис. 2 А). Независимо от лечения отек регрессировал в течение нескольких недель или месяцев (рис. 2 А). 

Рис. 1. ОСТ макулы пациента после успешной операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки. 

А. ОСТ макулы через 5 дней после операции. В фовеа между слоем фоторецепторов и комплексом ПЭС/хориокапилляры видна полость высотой 128 мкм и шириной 658 мкм, заполненная оптически прозрачной жидкостью. 

Б. ОСТ макулы через 1 мес. после операции. Отслойка сетчатки уменьшилась до 89 мкм высотой и 416 мкм шириной. Слой фоторецепторов плохо дифференцируется. 

Рис. 2. ОСТ макулы пациента после прилегания отслойки сетчатки. 

А. Через 5 дней после операции на горизонтальном скане видна резко утолщенная сетчатка без фовеолярного вдавления. Толщина сетчатки составляет 385 мкм. 

Б. Через 3 месяца отек уменьшился. Толщина сетчатки в области фовеолы — 204 мкм, по краю фовеа — 326 мкм.

Таким образом, ОСТ является важным диагностическим тестом, который позволяет выявить в том числе и различные скрытые причины, препятствующие восстановлению зрительных функций. 

Оптическая когерентная томография как диагностический метод впервые была применена в клинике в конце 90-х годов XX столетия. За прошедшие с этого времени годы технология получила всеобщее признание и стала широко применяться в диагностике глазных заболеваний и особенно при исследовании патологии макулы и прилежащего стекловидного тела. Накопленный опыт и техническое совершенствование прибора позволило значительно продвинуться в исследовании структуры тканей глаза как в норме, так и при патологии. С помощью ОСТ удалось выявить новые важные детали в патогенезе поражений зрительного нерва, при макулярном отеке, витреоретинальных тракциях и т. д.

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 

под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева

Оглавление Ключевые слова

  • регматогенная отслойка сетчатки
  • диагностика
  • лечение
  • диспансеризация

Список сокращений

РОС — регматогенная отслойка сетчатки

УЗИ – ультразвуковое исследование сетчатки

ЭФИ – электрофизиологические исследования

ПВР – пролиферативная витреоретинопатия

ЛК – лазеркоагуляция

ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии

ПФОС — перфтордекалин

ПГМ — передняя гиалоидная мембрана

ЗГМ — задняя гиалоидная мембрана

ВГД – внутриглазное давление

ДЗН – диск зрительного нерва

СМ – силиконовое масло

ВПМ — внутренняя пограничная мембрана

Ст. тело — стекловидное тело

1.1 Определение

Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения операции РОС приводит к полной необратимой слепоте.

Причиной РОС является отверстие в сенсорной сетчатке вследствие чего жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия.

Ведущая роль в возникновении РОС принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД), среди которых выделяют наиболее опасные: решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и ретиношизис.

Основной патогенетический фактор в развитии РОС – разрыв или отрыв сетчатки от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство.

Популяционная частота РОС колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на 100 000 населения. Двухсторонняя РОС от 0,3 до 30% (в среднем 10%). Миопическая рефракция на глазах с РОС в 40-82% случаев, РОС на афакичных глазах в 30-50%, на артифакичных до 10% .

 Н33.0 — Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта) .

  • По высоте — плоская, высокая и пузыревидная .
  • По давности заболевания: свежая, несвежая и старая .
  • По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без захвата макулярной области .

Так как, РОС всегда сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР .

Стадия «А» (минимальная) – наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные плавающие помутнения.

Стадия «В» (умеренная) – сокращение мембран в стекловидном теле, заворачивание краев разрыва сетчатки.

Стадия «С» (выраженная) – наличие фиксированных складок сетчатки:

    «С1» — фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные мембраны в ст. теле.

   «С2» — фиксированные складки сетчатки в 2-х квадрантах и полуподвижные мембраны в ст. теле.

   «С3» — фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные мембраны в ст. теле.

Стадия «Д» (массивная) — фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки:

   «Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска зрительного нерва видны.

   «Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки.

    «Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки.

 В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная R.Machemer et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в зависимости от ее анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса (таблица 1) .       

Таблица1 — Классификация ПВР

Степень

Локализация

Характерные изменения

А

 Стекловидное тело

 Пигментные гранулы, располагающиеся преимущественно в нижних отделах

В

Поверхность сетчатки

Сморщивание внутренних слоев сетчатки, заворачивание краев разрыва, извитость сосудов, снижение подвижности сетчатки и стекловидного тела

С

Позади Экватора

Фокальный тип (СР-I)

Звездчатая складка сетчатки

Диффузный Тип (CP-II) (1-12)*

Множественные звездчатые складки сетчатки, окружающие ДЗН, иногда закрывая его

Позади или кпереди от Экватора

Субретинальный тип (III) (1-12)*

Пролиферация под сетчаткой вокруг ДЗН

Кпереди от Экватора

Круговой тип (CA-IV) (1-12)*

Контракция вдоль заднего края основания ст. тела, сетчатка натягивается к центру, формируя радиальные складки

Переднее смещение (СА – V)

Основание ст. тела натянуто кпереди, периферическая часть сетчатки вогнута в виде желоба, цилиарные отростки деформированы, гипотония

*- распространение патологического процесса выражается по количеству часовых меридианов от 1 до 12.  

Появление «вспышек» или фотопсий, возникающих при задней отслойке стекловидного тела, может явиться предвестниками развития РОС. При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм различной интенсивности: от частичного до тотального. При локальной отслойке сетчатки, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может протекать бессимптомно.  При распространении отслойки сетчатки на большей площади появляются жалобы на выпадение в поле зрения с последующим резким снижением остроты зрения. При РОС отмечается снижение ВГД в среднем на 5 мм рт ст, однако бывают случаи снижения ВГД до 6-7 мм рт ст. При офтальмоскопии отслойка сетчатки имеет выпуклую поверхность, нечеткие границы, рисунок сосудистый не дифференцируется. При движении глаза в случаях свежих отслоек сетчатка подвижная, при «старых» ригидных отслойках сетчатка не меняет свою конфигурацию.

Разрывы сетчатки офтальмоскопируются, как ярко-красные дефекты различной формы и размеров, как одиночные, так и множественные.  При локализации разрывов в верхней половине глазного дна отслойка сетчатки распространяется быстро книзу, захватывая макулярную область.  При нижних разрывах отслойка сетчатки медленно прогрессирует по площади и в таких случаях часто отграничивается мощным отложением пигмента, формируя линию самоотграничения. При длительно существующих отслойках сетчатки возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные фиброзные изменения.

При появлении жалоб больной должен быть обследован у офтальмолога в поликлинике по м/ж и при диагностировании отслойки сетчатки — направлен в офтальмологическое отделение многопрофильной больницы или в другое офтальмологическое учреждение для проведения оперативного лечения при показаниях. После проведения оперативного лечения все больные должны находиться под диспансерным наблюдением окулиста.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: Первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки являются фотопсии («вспышки света», «молнии», «искры»), появляющиеся за счет задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Если разрыв сетчатки проходит через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие помутнения за счет частичного гемофтальма. Эти жалобы являются очень важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛК) вокруг разрыва, что предотвращает в дальнейшем развитие РОС.

При развитии РОС появляются жалобы на «завесу» или выпадение в поле зрения, однако возможно сохранение высокой остроты зрения, если РОС не распространилась на макулярную зону. Резкое снижение зрения свидетельствует о распространении РОС на центральную часть глазного дна.

— биомикроскопию (определяют состояние роговицы, водянистой влаги передней      камеры, положение хрусталика, наличие афакии или артифакии, состояние СТ);

— непрямую бинокулярную офтальмоскопию;

— непрямую биомикроскопию с помощью линз большой оптической силы;

— биомикроскопию с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана (детальный осмотр ДЗН и сетчатки).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Лабораторные исследования для постановки диагноза «РОС» не требуются.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

  • Рекомендуется провести ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения объемного образования хориоидеи, а при помутнении преломляющих сред глаза – для определения площади, высоты и конфигурации РОС .

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

  • Рекомендуется провести электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) при отсутствии предметного зрения, при «старых» РОС для решения вопроса о целесообразности проведения операции и прогноза зрительных функций после лечения .

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение не проводится.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: При локальных плоских РОС преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение ЛК вдоль границ отслойки сетчатки в 3 ряда в шахматном порядке.  Если при динамическом наблюдении выявляется распространение РОС за пределы лазеркоагулятов, повторно ЛК не проводится, а больной направляется на оперативное лечение.

  • Рекомендуется проведение хирургического лечения .

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: При РОС проводятся следующие методы оперативного лечения: эписклеральные, интравитреальные и комбинированные (эписклеральные в сочетании с интравитреальными вмешательствами).

Операции проводятся под: тотальной внутривенной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом или комбинированным ингаляционным наркозом (в том числе с применением ксенона).

Эписклеральные операции: локальное эписклеральное пломбирование, круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание — показаны при РОС в сочетании с ПВР «С2» включительно. Данный вид вмешательства осуществляется с помощью специальных силиконовых жгутов и пломб разных диаметров, губчатое вещество которых позволяет моделировать пломбы необходимых размеров и формы.

Показания к проведению кругового эписклерального пломбирования

1. РОС с множественными разрывами сетчатки небольших размеров в разных квадрантах глазного дна.

2. РОС на афакичном/артифакичном глазу, когда затруднен осмотр периферических отделов глазного дна или когда осмотр периферических отделов глазного дна затруднен из-за преломляющих сред.

Техника операции

 Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склеру, которая отмечается бриллиантовым зеленым.

Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой или силиконовой губкой. При использовании ленты, последнюю фиксируют к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты скрепляют за счет силиконовой трубочки или за счет П-образного и 2-х узловых швов. При использовании силиконового жгута диаметром 6 мм, последний сначала разрезают пополам, а потом подшивают к склере узловыми швами так, чтобы гладкая поверхность рассеченного пористого жгута была обращена к склере. Подшивание силиконовой губки в экваториальной зоне осуществляют с одновременным натягиванием ее на 5-7 мм после каждого шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте (для избежания повреждения макулы) при тотальных отслойках сетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки при ограниченных или обширных отслойках сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой.

Натяжение как ленты, так и губки осуществляют под контролем офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на диске зрительного нерва или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении ВГД, необходимо дополнительное выпускание субретинальной жидкости, если она еще сохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят парацентез роговицы для нормализации ВГД. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД. Введение физиологического раствора осуществляют на расстоянии 4 мм от лимба, с помощью шприца и тонкой инъекционной (инсулиновой) иглы.

После чего снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Показания к проведению локального эписклерального пломбирования:

1.Ограниченная или обширная РОС сетчатки с одиночным разрывом;

2. РОС с двумя и более разрывами в смежных квадрантах глазного дна;

3. РОС с отрывом её от зубчатой линии.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию разрыва соответственно его проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом диаметром 6 или 10 мм в зависимости от размера разрыва. Жгут разрезают пополам, соответственно размеру разрыва выкраивают пломбу, которую затем подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Подшивания пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор направленности разрыва должны совпадать. При расположении вектора разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают к склере радиально, при расположении вектора разрыва экваториально, пломбу подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губки осуществляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого шва.

Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв должен находиться на высоте вала вдавления на расстоянии 2,0 мм от его скатов. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте, если отслойка захватывает этот квадрант, или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под силиконовой пломбой. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД (аналогично как при операции кругового пломбирования).

После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.

Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Показания к круговому и локальному эписклеральному пломбированию склеры:

1. РОС с множественными разрывами разных размеров, в разных квадрантах глазного дна;

2. РОС с разрывами, расположенными в одном квадранте, но на разном расстоянии от лимба.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Соответственно размерам разрывов выкраивают пломбу из силиконового жгута, разрезанного пополам, подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Расположение пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) определяется в соответствии с расположением вектора направленности разрыва сетчатки, так чтобы вектор направленности вдавления пломбы и разрыва совпадали. Фиксацию губки узловыми швами к склере осуществляют с одновременным ее натяжением на 3 мм после каждого шва. Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв сетчатки должен находится на высоте вала вдавления, на расстоянии 2 мм от ската вала вдавления. Круговое пломбирование склеры осуществляют силиконовой лентой или силиконовой губкой для уменьшения тракции стекловидного тела.

По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой или губкой. По показаниям соответственно проекции разрыва на склере проводят криокоагуляцию сетчатки. Снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Интравитреальные вмешательства включают проведение витреоэктомии, витреошвартэктомии, рассечения эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляции, эндовитреального введения (лекарственных препаратов, воздуха, газов, силикона).

Показания к интравитреальным операциям:

1. РОС в сочетании с ПВР стадии «С3» — «Д3».

2. РОС с множественными или большими, или гигантскими разрывами, которые не могут быть блокированы локальным пломбированием из-за их размеров, а также выраженной ПВР.

Методика проведения трансцилиарной витреоэктомии

     С помощью трокаров под углом 45° через одномоментные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела в 3-4 мм параллельно и кзади от лимба производится установка 23-25-27 Ga портов, на 5 (7), 10 и 2 часах соответственно. Доступ в нижне – наружном квадранте предназначался для ирригационной канюли с регулируемой подачей сбалансированного солевого раствора BSS+. Склеротомии с височной и носовой сторон используются для введения в витреальную полость наконечников витреотома, эндоосветителя, эндофотозонда, инструментов.

     Витреоэктомию выполняют послойно в максимально возможном объёме, начиная с передних отделов стекловидного тела, стараясь в первую очередь сформировать туннель к ДЗН. Особое внимание уделяется состоянию передней гиалоидной мембране (ПГМ) и задней гиалоидной мембране (ЗГМ), т.к. в большинстве случаев стекловидное тело вторично изменено, фиброзировано с плотной адгезией к сетчатке, как на крайней периферии, так и по заднему полюсу глаза. Удаление ПГМ и передних пролиферативных мембран, расположенных за хрусталиком на факичных глазах, выполняется с помощью витреотома с высокой частотой резов, низким вакуумом и с большой осторожностью, ввиду того, что нередко из-за прикрепления патологических тканей к поверхности задней капсулы хрусталика существует реальная угроза его повреждения. Удаление ЗГМ в области гигантских разрывов и местах истончения сетчатки, где адгезия пролифиративной ткани может быть достаточно высокая, также производится с повышенным вниманием и аккуратностью на низких показателях вакуума и аспирационного потока, для исключения ятрогенного повреждения сетчатки. При отслойке сетчатки, осложненной гемофтальмом, по результатам УЗИ определяют место полной или частичной задней отслойки стекловидного тела. При этом в ЗГМ, предпочтительно с носовой стороны, витреотомом формируется линейное отверстие, ослабляя тракционное натяжение между местами прикрепления ЗГМ к сетчатке. Также, через сформированное отверстие возможно аспирировать остатки крови, находящиеся в ретрогиалоидном пространстве, до появления визуального контроля за поверхностью сетчатки. При малой выраженности отслойки ЗГМ желательно производить ее рассечение при помощи витреотома на периферии, и только затем приступать к инструментальному отделению, начиная с зон, свободных от фиксации с сетчаткой. После отделения ЗГМ производится её удаление витреотомом.

     При отсутствии видимых мест отслойки ЗГМ приступают к ее инструментальному отделению, при этом, для того, чтобы визуализировать прозрачные мембраны при необходимости используют витальные красители. С помощью витреотома на максимальной частоте резов и низким аспирационным потоком, канюли с силиконовым наконечником, а также микрошпателя с заострённым или тупым кончиком приподнимают край поверхности ЗГМ с периодическими передне – задними микротракциями до формирования в ней отверстия. Такую манипуляцию выполняют на разных участках глазного дна, стараясь начать пиллинг мембраны в наиболее удобном для хирурга месте и там, где эпиретинальная мембрана визуально выглядит наиболее тонкой. Образованное отверстие в ЗГМ позволяет осуществить доступ в ретрагиалоидное пространство, в которое при помощи канюли возможно введение перфторорганического соединения для тампонады и дальнейшей диссекции ЗГМ от поверхности сетчатки, что способствует возникновению интраоперационной отслойки ЗГМ на большой площади. При этом производится максимально возможное рассечение эпиретинальной мембраны вокруг участков с плотной адгезией к сетчатке, особенно в местах её гигантских разрывов и истончений, что позволяет удалить тангенциальное натяжение. При затруднении отделения ЗГМ от поверхности сетчатки применяется интравитреальный цанговый пинцет для пиллинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ), с помощью которого производится зацеп эпиретинальной мембраны с последующим отделением её от подлежащих слоёв. Выделенную ЗГМ удаляют витреотомом.

     Полное одномоментное отделение ЗГМ инструментами или витреотомом бывает нередко затруднено из–за высокого риска повреждения отслоенной сетчатки. В таких случаях с большой осторожностью формируется отверстие в пролиферативной ткани в местах с наименьшей плотностью прикрепления мембраны к подлежащим слоям, после чего с помощью цангового деламинатора производится расслоение запаянных структур. Далее в сформированный туннель между мембраной и сетчаткой вводится перфтордекалин (ПФОС). Под давлением ПФОС может быть достигнуто частичное или полное прилегание сетчатки за счет вытеснения субретинальной жидкости через её разрывы, а также большая по площади отслойка эпиретинальной мембраны, что даёт возможность выполнять манипуляции с меньшим риском повреждения внутриглазных структур. Помимо этого, ПФОС способствует уменьшению интенсивности интраоперационных кровотечений из сосудов сетчатки при диссекции пролиферативной ткани от ее поверхности. Отделение оставшейся ЗГМ производится отступя от мест ее крепления, которые соответствуют дырчатым или клапанным разрывам, а также мест истончения сетчатки, постепенно продвигаясь к ним. Таким образом, необходимо поднять и удалить ЗГМ в максимально возможном объеме вокруг зон ее фиксации к краям разрывов и мест истончений сетчатки.

     В первую очередь очищают важные в функциональном плане области: макулу, ДЗН, папилломакулярную зону. После обнаружения подвижного края пролиферативной мембраны с помощью ретинального шпателя или пинцета начинают ее отделение от сетчатки, при этом манипуляции осуществляются по направлению к периферии. Наличие очень плотных сращений, препятствующих удалению мембраны без выраженного тракционного воздействия на подлежащую сетчатку, требует проведения всех манипуляций только под уровнем ПФОС. При этом выделенный край отгибается в сторону выделяемой мембраны на 180 ?, фиксируется ПФОС к подлежащим тканям после прекращения инструментального воздействия. Спайки между сетчаткой и мембраной в этом случае хорошо визуализируются и пересекаются цанговыми ножницами. Выделенные таким образом пролиферативные мембраны удаляются из витреальной полости витреотомом или пинцетом. При невозможности полного отделения и удаления пролиферативной ткани, производится ее сегментация на островки.

     В глазах с выраженной пролиферацией на периферии, мембраны удаляются витреотомом при склеропрессии на низких параметрах вакуума. В случае очень плотного сращения пролиферативной ткани с подлежащей сетчаткой в периферических отделах при удалении мембран может быть произведена частичная ретинэктомия. После заполнения витреальной полости ПФОС производят эндолазеркоагуляцию сетчатки: края разрывов, ретинотомий, а также зоны вокруг оставшихся эпиретинальных мембран и участков витреоретинальных тракций. Параметры лазерного излучения при эндокоагуляции подбираются индивидуально, чаще всего используется широкий диапазон параметров: мощность от 100 до 600 мВт, экспозиция 0,15 – 0,3 сек, расстояние от наконечника эндолазера до сетчатки ~ 2,0 мм.

     ПФОС полностью удаляется из витреальной полости с замещением на сбалансированный солевой раствор, либо оставляется для продлённой (2-7 дней) послеоперационной тампонады. У пациентов с тяжёлыми формами отслойки сетчатки и выраженной ПВР производится эндовитреальная тампонада силиконовым маслом (СМ) либо во время витрэктомии, либо после продлённой тампонады ПФОС.

Если после удаления портов склеротомии остаются негерметичными, то на них накладываются швы. Субконъюнктивально вводятся антибиотики и кортикостероиды.

Часто при отслойке сетчатки с разрывами в верхних квадрантах глазного дна используют газовоздушные смеси, которые вводятся в витреальную полость, как правило, по окончании операции. Для этого производится активная замена сбалансированного физиологического раствора на воздух. После чего, в зависимости от необходимого времени пневморетинопексии сетчатки, применяют несколько форм газа, различающихся по степени расширения и длительности рассасывания (таблица 2).

(таблица 2) Виды газовой тампонады

Газ

Степень расширения

Время отсрочки расширения

Длительность

SF6 (гексафлор серы)

х2

2 дня

15 дней

C2F6(перфлюропропан)

х3

2-3 дня

30 дней

C3F8 (перфлюроэтан)

х4

3-4 дня

60 дней

Также, для эндотампонады сетчатки используют различные силиконовые масла, которые делятся на силиконовое масло высокой вязкости, применяемое для пролонгированной тампонады сетчатки (до 6 месяцев) и на силиконовое масло низкой вязкости, применяемое для эндотампонады сетчатки сроком до 3 месяцев. Кроме данных видов силиконовых масел существует еще один вид, который сочетает в себе свойства перфтороргранического соединения и силиконового масла одновременно, и применяется преимущественно при отслойках сетчатки в нижних отделах.

В послеоперационном периоде проводится местная и системная противовоспалительная терапия по утвержденным стандартам.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Факторы риска развития РОС:

1. Основной причиной развития РОС являются 3 опасных вида ПВХРД: решетчатая дистрофия сетчатки, изолированные разрывы и ретиношизис. Так по данным многочисленных исследований было показано, что решетчатая дистрофия приводит к формированию РОС в 13,9-35,0%, изолированные разрывы сетчатки в 1,5-61% в зависимости от вида разрыва, а ретиношизис в 3,7-16% случаев.

2. Наследственный фактор.

3. Занятия тяжелым физическим трудом или тяжелыми видами спорта.

Название группы: регматогенная отслойка сетчатки

МКБ коды: Н33.0

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологическая

Возрастная группа: взрослые

Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно.

Форма оказания медицинской помощи: плановая или неотложная

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена проверка корригированной остроты зрения 

 1b

А

Выполнена биомикроскопия глаза

1b

А

Выполнен осмотр глазного дна в условиях мидриаза

1b

А

Выполнены лазерная коагуляция сетчатки и/или хирургическое вмешательство и/или медикаментозная терапия

1b

А

Достижение частичного или полного анатомического прилегания сетчатки и/или отграничение коагулятами зоны отслоенной сетчатки 

1b

А

1. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. «Первичная отслойка сетчатки» Тбилиси, 1986.

2. В.В. Нероев, О.И. Сарыгина «Отслойка сетчатки» «Офтальмология, национальное руководство» Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2008г.

3. «Вопросы лазерной офтальмологии» под ред. Большунова А.В., Москва, издательство «Апрель» 2013г.

4. А.А. Путиенко, В.С. Асланова «Отслойка сетчатки» Одесса, «Астропринт» 2014г.

5. H. Zou et al «Epidemiology survey of rhegmatogenous retinal detachment in Beixinjing District, Shanghai, China. Retina, 2002, Vol 22, N3, 294-299.

6. Polkinghorne P.Y., Craig Y.P., «Northern New Zealand Rhegmatogenous Retinal Detachment Study: epidemiology and risk factors» Clin. Experiment. Ophthalmol. 2004, Vol 32, N2, p 159-163.  

7. Mitry D. et al «The epidemiology and socioeconomic associations of retinal detachment in Scotland: a two-gear prospective population – based study» Anvest. Ophtalmol. Vis. Sci. 2010. Vol 51, N10, p 4963-4968.

1.  Нероев В.В., д.м.н., руководитель группы, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

2.  Байбародов Я.В., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

3.  Бычков П.А., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

4.  Зайцева О.В., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

5.  Захарова Г.Ю., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

6.  Илюхин П.А., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

7.  Лепарская Н.Л., к.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

8.  Шишкин М.М., д.м.н., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».

Конфликт интересов отсутствует.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи офтальмологи

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств.

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    Рекомендуется проинформировать больных, прооперированных по поводу РОС, о строгом ограничении физической нагрузки, запрещении резкого перемещения туловища и головы, посещения бани или сауны в течение года после операции, занятиями спортом в течение года после операции, в дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом. Кроме этого рекомендуется динамическое обследование у окулиста не реже 1 раза каждые 6 месяцев, а при появлении жалоб на «вспышки», плавающие помутнения, выпадение в поле зрения или снижение зрения срочная консультация врача-офтальмолога.


Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий